На фото открытый перелом кисти, дефект мягких тканей

Открытые переломы – это повреждения костной ткани, имеющие над собой рану с разорванными мышцами, сухожилиями, сосудами, нервами и соединительной тканью. Рана может проникать или не доставать до отломков костей.

Первично открытые раны и переломы определяют при нарушении целостности костей, мягких тканей и кожи под воздействием большой силы или тяжелого предмета извне. Вторично травмируются мягкие ткани острыми костными отломками изнутри.

Классификации

Каждая кость в скелете является не только структурно-функциональной единицей, но и самостоятельным органом, занимающим свое положение, имеющим свою форму и строение, выполняющим свою функцию. Снаружи кости покрывает надкостница, внутри имеется костный мозг. Суставы покрывает хрящ.

Они окружены и пронизаны жировой тканью, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами. Классификация открытых переломов костей зависит от формы каждой косточки и ее дислокации.

Классификация формы костей

Скелет человека состоит из косточек:

1. Трубчатых — с двумя концами: эпифизами и телом – диафизом. Их форма цилиндрическая или трехгранная, ширина меньше длины. Сверху расположена надкостница – соединительнотканный слой. К длинным трубчатым костям относят бедро и плечо, к коротким – фаланги пальцев.
2. Губчатых – из губчатой ткани в окружении тонкого слоя твердого вещества. Они прочны и компактны, приблизительно равны по длине и ширине. К длинным относят грудину, коротким – крестец и позвонки, к сесамовидным (располагаемым в сухожилиях и на поверхности других косточек) – надколенник.
3. Плоских – из двух хорошо развитых компактных наружных пластинок и губчатого вещества между ними: крыши черепа, плоской тазовой, лопаточной и косточек поясов рук и ног.
4. Смешанных — со сложной формой и частями, различными по функции, происхождению и форме: грудные позвонки с наличием тела, дуги и отростков, а также основание черепа, состоящего из чешуи и тела.

Рассмотрим классификации наиболее часто встречающихся переломов.

Открытые диафизарные и метафизарные переломы длинных трубчатых костей

Классификация по А.В. Каплану и О.Н. Марковой дана в таблице 1:

Переломы костей таза

Классификация по А.В. Каплану и Л.Г. Школьникову дана в таблице 2:

Вид перелома	Дислокация
Краевой	Крыло подвздошной кости, крестцово-подвздошное сочленение, копчик, седалищный бугор, ости таза
Перелом без нарушения целостности кольца	Одна или обе лонные или седалищные кости.  Повреждается с одной стороны лонная, с другой – седалищная кости. Непрерывность кости кольца таза не нарушается.
Тазового кольца	Нарушается непрерывность тазового кольца при двухсторонних повреждениях: в переднем отделе: ветвей лонной кости, лонной и седалищной и разрыве симфиза; в заднем отделе: при наличии вертикального перелома крестца или кости подвздошной, разрыва крестцово-подвздошного сочленения.

К группе повреждений таза в переднем и заднем отделах, в которых нарушена непрерывность полуколец (одного или двух), относят переломы:

• Мальгеня: повреждается лонная, седалищная и вертикально подвздошная кость с одной стороны;
• Вуалемье: вертикально повреждается крестец и переднее полукольцо таза с одной стороны;
• Нидерля: вертикально ломается подвздошная кость с одной стороны и с другой – переднее полукольцо;
• Дювернея: ломается заднее полукольцо и вертлужная впадина;
• вертлужной впадины: поврежден край или дно впадины в сопровождении вывиха бедра;
• тазовых костей с повреждением органов;
• травмы с комбинированными повреждениями.

Вертикальный перелом таза

Переломы черепа

Согласно морфологической классификации переломы черепа бывают:

Проникающими дырчато-вдавленными или центрирующими	Повреждается твердая мозговая оболочка, осколок сдвинут или продавлен внутрь. Снаружи диаметр повреждения соответствует размеру ударного предмета, а фрагменты принимают форму конуса.  Структура костной ткани, окружающей зону травмы, изменяется незначительно. Осколки изнутри удерживаются в зоне компактной пластинки по краю поврежденного участка и не теряют связи со здоровой костью.
Оскольчатыми вдавленными	Ограниченный участок повреждения имеет 2-3 или больше осколков. Они смещаются во внутрь. Происходит изгибание структуры косточек, а на компактных пластинках изнутри   формируются области растягивающей деформации.  Костные фрагменты теряют связь с неповрежденным участком черепа, и образуется отверстие (дырка).
Линейными: локальными, отдаленными и множественными	У локального перелома имеется длинная и выраженная линейная трещина, начинается разрушение ткани изнутри и распространяется в разные стороны. У отдаленного перелома линейная трещина начинается снаружи, она длинная и чуть сдвинута от эпицентра травмы. Может распространяться к центру или в другую сторону от места воздействия удара. Множественный перелом сочетает внутренние и наружные линейные трещины. Происходит полная деструкция черепных костей.
Сочетанными	Различают также перелом сочетанный, состоящий из двух и более видов повреждений, и террасовидный, имеющий фрагменты в виде террасы на костных осколках. Они проходят сквозь все костные слои или располагаются на наружной компактной пластинке.

Диагностика

Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, то проводят:

• КТ и/ или МРТ – для определения состояния мягких и костных тканей в болевой зоне;
• рентген открытого перелома для уточнения дислокации повреждения и его размера;
• сканирование для определения эпицентра повреждения (стрессового перелома).

При диагностике также учитываются жалобы пострадавшего, анамнез, клинический осмотр и признаки, при которых:

• усиливается боль при пальпации;
• имеется рана, и выступают из нее костные отломки и осколки;
• нарушается ось конечности или ее сегмента;
• кости в зоне травмы патологически подвижны;
• обнаруживают крепитацию отломков;
• анатомически укорачивается сегмент поврежденной руки или ноги.

Поврежденную конечность при осмотре сравнивают со здоровой: определяют кровообращение с помощью капиллярного и пульса периферических артерий. Выявляют функцию периферической системы нервов.

Патология подтверждается изменением чувствительности за проблемной зоной: тактильной, болевой, глубокой мышечно-суставной и нарушением двигательной способности. Учитывают размер и тип раны, степень разрушения мягких тканей и их отслойки.

Клиника

Открытые переломы с зияющей раной сопровождаются повреждениями сосудов и нервов. Что приводит к травматическому или геморрагическому шоку, инфицированию, внутренним гематомам и осложнениям.

Чтобы предупредить нагноения и не допустить осложнения открытых переломов проводят первичную хирургическую обработку под соответствующей анестезией.

Первичная обработка раны

Хирургическая обработка бывает:

• ранней, проведенной не позднее 24 часов после травмы;
• поздней, проведенной через 24 и более часов после травмы;
• отсроченной, то есть через 28 часов, если рану до этого обкололи антибиотиками.

Этапы первичной обработки:

• иссекаются нежизнеспособные ткани;
• удаляются костные отломки и инородные тела;
• вскрываются карманы, промываются мягкие и костные ткани, дезинфицируются;
• врач проводит реконструкцию (репозицию) перелома: фиксацию отломков;
• восстанавливаются сосуды и нервы;
• ставится дренаж в патологическую область;
• применяют гемостаз;
• накладывают первичные хирургические швы и соединяют рану.

На видео инструкция первичной обработки перелома, перелома пальца с рваной раной.

Репозиция открытого перелома или сопоставление отломанных частей выполняется при их смещении, на что указывает деформация укорочение конечности, нарастающий отек и выраженный болевой синдром.  Пострадавшему накладывается иммобилизирующая шина, затем транспортируют в травматологию, где вводят обезболивающие средства. Репозиция и фиксация проводится под рентгенологическим контролем.

Закрывают рану хирургическими швами после проведения ранней и радикальной первичной хирургической обработки, если имеются полноценные кожные покровы.  При этом должны отсутствовать признаки воспаления

На видео в этой статье дан ход хирургической операции  при переломе шейки головки бедренной кости, а также открытая репозиция отломков бедра.

Начало статьи Вы найдете тут:  Открытый перелом: классификация патологии, травмы черепа, оперативное лечение — часть 1

Вывод.  Кости скелета занимают свое положение, имеют свою форму и строение, выполняют определенную функцию. Они являются самостоятельным органом или структурно-функциональной единицей. Их форма и дислокация определяет классификацию открытого перелома.