Перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости – повреждение, которое классифицируется как внутрисуставная травма коленного сустава или внутрисуставный перелом большеберцовой кости. Излом медиального мыщелка большеберцовой кости (ММББК) считается переломом если произошёл его отлом, величина которого на рентгеновском снимке составляет ≥ 4 мм.

По статистике, чаще всего получают закрытый внутрисуставной перелом большеберцовой кости. Открытый же перелом внутреннего мыщелка большой берцовой кости, в подавляющем большинстве случаев, сопровождается другими переломами и повреждениями её проксимального отдела, суставной площадки, менисков и связок.

Все переломы, полученные в области проксимального отдела большой берцовой кости, в международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) кодируются шифром S82.1. Фото, рисунки и видео в этой статье помогут составить общую картину об особенностях получения этого вида травм и типичных схем их лечения.

Механизм получения повреждений проксимальных отделов большеберцовой кости

Получить повреждение мыщелков большеберцовой кости можно в разном возрасте:

• Внутрисуставной перелом берцовой кости у детей и подростков является следствием несчастного случая во время развлечения или тренировок на батуте, неправильного приземления на ноги после прыжков или падения с большой высоты.
• У пожилых людей, чаще всего, такая травма – это усталостный (стрессовый) внутрисуставный перелом большой берцовой кости, но может быть и усталостный внутренний перелом берцовой кости. К причинам и факторам риска получения микротрещин или отломов с зазором менее 4 мм относят:
  1. длительно и многократно повторяющиеся осевые нагрузки или одноразовая, но чрезмерная, вертикальная нагрузка с одновременной ротацией коленного сустава;
  2. естественное, особенно уже женщин, физиологическое старение губчатой структуры мыщелков и возрастное снижение плотности костной ткани;
  3. предыдущее профессиональное занятие прыжковыми или беговыми видами спорта;
  4. ожирение;
  5. у женщин – анорексия.
• У людей среднего возраста внутрисуставные сломы большой берцовой кости возникают по следующим причинам:
  1. 50% – результат удара автомобильного бампера по верхней передней части голени пешехода во время ДТП;
  2. 40% – следствие приземлений на прямые ноги с боковым подворотом колена после падений или прыжков с большой высоты или с высоты человеческого роста, заканчивающиеся как закрытый внутрисуставной перелом мыщелка большеберцовой кости, 15% из которых попадают в разряд переломов вдавленного (импрессионного) типа;
  3. 10% – стрессовые переломы у профессиональных спортсменов.
• Внутрисуставной перелом латерального мыщелка большеберцовой кости происходит в любом возрасте из-за удара по наружной поверхности верхней части голени, её сильного насильственного отведения кнаружи или приземлении на ногу с подворотом колена внутрь (на льду, с лестницы).

На заметку родителям. Лечению и полной реабилитации перелома внутреннего (медиального) мыщелка большеберцовой кости у малышей до 4-х лет уделяют особое внимание, поскольку он сопровождается вальгусной деформацией коленного сустава, который проявляется спустя 6-12 месяцев после получения травмы.

Симптоматика

Симптоматическая картина зависит от вида полученного повреждения:

1. Для «полноценных» закрытых переломов мыщелков большеберцовой кости характерны следующие признаки:

• острая, зачастую нестерпимая боль в коленном суставе;
• сглаженные контуры и видимая деформация колена в области слома;
• большая отёчность, наружная гематома и кровоизлияние в суставную полость (гемартроз);
• невозможность встать на ногу;
• усиление боли при сгибании-разгибании колена и стопы или невозможность таких движений.

2. Если развился усталостный перелом любого из мыщелков, то могут наблюдаться такие симптомы:

• несильная боль в области мыщелка, возникающая после нагрузки, которая проходит в состоянии покоя, но по истечении недели болевые ощущения принимают хронический характер;
• возможна незначительная отёчность коленного сустава без покраснения и повышения температуры кожных покровов.

К сведению. Болевые ощущения при травмировании большеберцовых мыщелков не всегда соответствуют сложности перелома. Поэтому врач, прежде чем выписать направление на рентген, в обязательном порядке выполняет пальпацию области травмы. Это помогает ему определится с тем в каких конкретно проекциях необходимо сделать снимки.

Диагностика стрессовых микротрещин с помощью рентгена проблематична. Их лучше разглядеть на снимке МРТ-STIR и/или сцитниграфическое обследование. Следует помнить, что стрессовые переломы самоизлечиваются у молодых. Пожилым людям необходимо быть острожными потому, что у них микротрещины могут перерасти в «полноценный» перелом.

Лечение

После уточнения диагноза с помощью рентгеновских снимков, выполненных в 2-х проекциях, врач определяется с методом сопоставления костных обломков и видом иммобилизации:

• при усталостных переломах рекомендуют: ношение наколенника, изменение двигательного режима (покой), выполнение упражнений для коленного сустава без осевой нагрузки на него, соблюдение диеты, приём препаратов, купирующих воспаление;
• при сложных сочетанных травмах и открытых переломах мыщелков большой берцовой кости выполняют операцию остеосинтеза (см. фото выше), а после снятия операционных швов показаны ЛФК и диетотерапия;
• при краевых переломах большеберцовых мыщелков без или с незначительным смещением применяют: ручную репозицию обломков (см. фото внизу); иммобилизацию задней гипсовой шиной (от основания пальцев до середины бедра) на срок от 3 до 4-х недель; ходьбу на костылях, начиная с 4 дня после репозиции; специальные физические упражнения, выполняющиеся со снятой шиной; лечебное питание и физиопроцедуры;
• при переломах проксимального отдела большеберцовой кости со смещением, в том числе и при травмах, сопровождающихся вывихом или подвывихом, применяют: разные виды скелетного вытяжения и вправляющих петель, на 1 месяц, а затем и клеевого вытяжения сроком на 2-3 недели; ЛФК, массаж, физиотерапию, лечебное питание.

На заметку. Не стоит удивляться, но при любой значительной травме колена, врач, в первую очередь, сделает прокол суставной полости для отсасывания из нее жидкости.

Лечебная физкультура

Физические упражнения являются основой лечения переломов мыщелков большеберцовой кости.

Во время скелетного вытяжения выполняются:

1. Комплекс из дыхательной гимнастики и упражнений для плечевого пояса, мышц шеи, спины и брюшного пресса. Делать такой комплекс надо 7-8 раз в день. Дыхательные упражнения предотвратят развитие застойной пневмонии и запоров, а общеукрепляющие упражнения подготовят плечевой пояс и мышцы торса к предстоящей нагрузке при хождении на костылях.
2. Упражнения для здоровой ноги, активные движения пальцами и надколенником повреждённой конечности, а также подъём таза, выполняемый с упором на согнутую здоровую ногу, выполняются 5-6 раз в день по 15-20 минут. Такая нагрузка способствует снятию отёчности, усилению кровообращения и обмена веществ в месте перелома.

После скелетного вытяжения на повреждённую ногу одевается ортез. Длительность такой иммобилизации составляет 30-45 дней.

В это время необходимо:

• научиться ходить на костылях без опоры на сломанную ногу, а затем дозируя осевую нагрузку во время наступания на неё;
• делать упражнения, помогающие разгрузить, забитые от ходьбы на костылях, мышцы плечевого пояса и рук;
• 5-6 раз в день выполнять 20-минутный комплекс упражнений для сломанной ноги, включающий в себя упражнения из положения лёжа и стоя на костылях или у стенки: сгибание-разгибание пальцев, мысленное сгибание-разгибание голеностопного сустава, шевеление коленной чашечкой с помощью статического напряжения квадрицепса бедра, сгибание-разгибание в тазобедренном суставе и отведение-приведение ноги;
• 4 раза в день лежать по 20-30 минут с поднятыми вверх ногами (угол в тазобедренных суставах должен быть в пределах от 135 до 140 градусов).

После снятия ортеза, инструкция для методистов ЛФК рекомендует составлять постепенно усложняющийся комплекс динамических гимнастических упражнений, который поможет восстановить опорные функции ноги и полный объём движений в голеностопе и колене повреждённой конечности.

В него включаются упражнения в положении лёжа (на спине, боку, животе), в положении стоя, сидя на стуле, стоя в коленно-локтевом или коленно-кистевом упорах, а также во время ходьбы. Под запретом оказываются прыжковые упражнения, подскоки, соскоки, а также бег, особенно трусцой.

Показано 2-3 разовое посещение бассейна, где надо будет заниматься дозированным плаванием, где основная часть нагрузки должна быть представлена стилем Брасс, как на животе, так и на спине.

Важно! Для полной реабилитации коленного и голеностопного суставов обязательно следует выполнять упражнения по удержанию равновесия на одной ноге. Для этого вначале выполняют удержание позиции Дерева (Врикшасаны), а затем добавить асану Прекрасного Воина (Ласточки). Начинать выполнять такие упражнения надо спустя 10-14 дней после снятия жёсткого ортеза.

Для окончательного восстановления гибкости связок и упругости менисков повреждённого колена, на позднем этапе реабилитации, необходимо применение асан из йоги.

Однако перед их выполнением следует обязательно выполнять суставную разминку, а удержание позиций необходимо наращивать постепенно – с 3-5 до 30-45 секунд:

И в заключение следует упомянуть, что нелечение переломов мыщелков большеберцовой кости с помощью ЛФК заканчивается таким грозным осложнением как дегенеративный артроз коленного сустава. На его излечение потребуется уже гораздо больше времени и более значительные усилия при помощи всё тех же форм лечебной физкультуры.