Всегда ли нужна операция при переломе со смещением, каковы показания к ней

Перелом диафиза бедренной кости со смещением

Несмотря на развитие современных медицинских технологий, а также безопасности анестезиологического пособия, большинство пациентов все равно испытывает страх перед хирургическим вмешательством. В отношении травматологии, один из наиболее интересующих пациентов вопросов – всегда ли нужна операция при переломе со смещением.

Содержание статьи

Смещение костных отломков при переломе
К чему может привести смещение
Какими способами можно сопоставить отломки
- Закрытая репозиция
  - Одномоментная
  - Постепенная
- Открытая репозиция
Есть ли допустимое смещение

Смещение костных отломков при переломе

Какие бывают виды смещения?

Первичное смещение отломков при переломе возникает непосредственно в момент травмы. Кроме действия травмирующей силы, на смещение оказывает влияние тяга скелетных мышц, прикрепленных к отломкам.

Вторичное смещение при переломе может быть вызвано как непосредственно физическим воздействием (например, если дать нагрузку на конечность, где имеется перелом), так и являться следствием спадения отека через 7-10 дней после травмы.

Возможны следующие варианты смещения отломков:

по ширине (не более чем на ½ диаметра кости, более чем на ½ диаметра кости, но с сохранением контакта их между собой; смещение на всю ширину)
ротационное
угловое
по длине (расхождение отломков – при отрыве фрагмента кости со связкой или сухожилием, например, при переломах надколенника; вколочение)

Виды смещения отломков

Вколоченные переломы являются одним из наиболее благоприятных видов переломов со смещением, при этом операция не требуется, расколачивать перелом противопоказано, если угловое смещение не нарушает функцию конечности. В случае вколоченных переломов рекомендуется консервативное лечение.

К чему может привести смещение

Последствия смещения при переломе бывают различными:

Может возникнуть опасность повреждения сосудисто-нервных пучков	Повреждение сосуда
Замедленное сращение перелома	При смещении сроки сращения перелома увеличиваются
Неправильное сращение перелома, из-за чего может развиваться деформация, укорочение конечности вплоть до потери функциональности	Деформация после перелома ключицы
Образования ложного сустава	Ложный сустав

Какими способами можно сопоставить отломки

Есть несколько способов сопоставления отломков.

Закрытая репозиция

Выполняется без нарушения целостности кожных покровов.

Одномоментная

Выполняется вручную, проводится под местной анестезией. В место перелома, а именно в образовавшуюся там гематому, вводится раствор анестетика. Выполняется тракция (тяга) по оси конечности и направлению, противоположному действию травмирующего агента. Далее накладывается гипсовая повязка и выполняется контрольная рентгенография для определения устранения смещения.

Подробнее об этой процедуре вы сможете узнать из размещенных в интернете видео, в этой статье мы переходим дальше, к следующим видам репозиции отломков.

Закрытая репозиция

Иногда при смещении может возникать такая неприятная ситуация, как интерпозиция мягких тканей, то есть мягкие ткани попадают между отломками и не позволяют осуществить закрытую репозицию (ЗР), тогда нужна операция.

Постепенная

Как правило, применяется как этап перед окончательным остеосинтезом и с этой целью применяется скелетное вытяжение (смотри фото ниже). При невозможности проведения оперативного вмешательства может использоваться и как метод лечения. Однако цена такого варианта лечения – длительный (до нескольких месяцев) постельный режим.

Скелетное вытяжение

Открытая репозиция

Выполняется через разрез – хирургический доступ. Представляет собой полноценную операцию. В настоящее время в связи с развитием хирургии и анестезиологии показания к оперативному лечению переломов расширились, так как такое лечение позволяет раньше начать активизацию больного.

Хирургическое лечение переломов является необходимым во многих случаях

Операция рекомендована в следующих случаях:

Практически при всех переломах бедренной или большеберцовой костей, вне зависимости от смещения. ЗР таких переломов достаточно проблематична, удержать отломки в правильном положении очень тяжело При переломе диафиза имеется риск развития такого грозного осложнения, как жировая эмболия. В связи с этим выполняют внутрикостный остеосинтез (стержнем) для иммобилизации отломков При множественной травме остеосинтез улучшает прогноз Без операции переломы требуют длительной иммобилизации, как следствие, могут развиться контрактуры в суставах	Внутрикостный остеосинтез
Внутрисуставные переломы По некоторым данным допустимое смещение составляет до 2 мм, по другим даже при отсутствии смещения рекомендуется операция Длительное обездвиживание приводит к контрактурам суставов При смещении отломков в дальнейшем возникает перегрузка сустава, что будет приводить к ограничению его функции По современным стандартам в случае внутрисуставных переломов рекомендуется ранняя активизация, что возможно лишь при фиксации отломков металлоконструкцией	Внутрисуставной перелом надмыщелков плечевой кости
Открытые переломы: После выполнения первичной хирургической обработки раны, как правило, выполняется остеосинтез аппаратом внешней фиксации Уменьшает риск травматизации мягких тканей отломками Улучшает заживление раневого дефекта, таким образом снижается риск развития инфекционных осложнений	Лечение открытого перелома большеберцовой кости аппаратом внешней фиксации
Невысокие шансы самостоятельного сращения перелома из-за анатомических особенностей Например, при переломе шейки бедра у пожилых пациентов (часто выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава)	Эндопротез тазобедренного сустава
Неэффективность ЗР Когда имеется смещение, однако попытки ЗР оказались неудачными	При неудачных попытках ЗР следует прибегнуть к операции
Необходимость более коротких сроков иммобилизации, что важно, например, у пожилых пациентов, так как длительный постельный режим может приводить к ряду осложнений в виде пневмонии, пролежней и т.д.	Ранняя активизация у пожилых пациентов является важным моментом лечения

Операция при переломе со смещением:

выполняется, как правило, под общей или сочетанной анестезией;
может проводиться в первые сутки или через 7-10 суток, когда спадает отек мягких тканей
состоит из нескольких этапов: хирургический доступ, репозиция отломков, фиксация их металлоконструкцией, зашивание раны.

Есть ли допустимое смещение

В ряде случаев имеется такое понятие, как допустимое смещение, при котором возможно консервативное ведение перелома.

Оно зависит от конкретной клинической ситуации (локализации перелома, возраста больного, его профессии). Как было упомянуто выше, ряд авторов считает недопустимым даже незначительное смещение при переломе, который располагается в полости сустава, так как это в дальнейшем будет нарушать его функцию.

Допустимое смещение у детей значительно больше, чем у взрослых, в виду более высокой способности к регенерации. Однако ротационное смещение все равно требует оперативного вмешательства.

Так же оперативное вмешательство у детей может потребоваться при следующих случаях:

Внутрисуставные и околосуставные переломы
Риск развития тугоподвижности в суставе
Интерпозиция мягких тканей

Однако методы открытой репозиции и фиксации применяются более щадящие, чем у взрослых, чтобы не повредить зону роста кости. Чаще всего используются спицы Киршнера.

В детской травматологии по возможности используется консервативный метод лечения

Таким образом, сказать, нужна ли в вашем случае операция при наличие смещения костных отломков, может только ваш лечащий врач, с учетом данных рентгенологического исследования, вашего возраста, наличия сопутствующих заболеваний.

В ряде случаев, можно обойтись закрытой репозицией, или даже без нее (в случае вколоченных переломов). Инструкция по профилактике вторичного смещения и рентгенологическому контролю сращения перелома будет дана вам врачом-травматологом.