Медиальный перелом шейки бедра: клиническая симптоматика и тактика коррекции
В тазобедренный сустав (articulatio coxae) входит бедренная кость: головка и длинная шейка (collum femoris). Диафиз и шейка образуют шеечно-диафизарный угол. При рождении он составляет – 140-150°, в конце жизни – 120-130°. Дугой Адама называют дугообразный край кости бедренной шейки или медиальный.
Медиальный перелом шейки бедра встречается у женского и мужского населения разного возраста. Но у пожилых людей даже при небольших травмах может возникнуть перелом шейки разной формы.
Содержание статьи
Классификация
Перелом collum femoris бывает внесуставным и внутрисуставным, по локализации – медиальным или субкапитальным, трансцервикальным, базоцервикальным или латеральным. Если рассматривать положение после травмы, то они бывают абдукционными и адукционными.
Медики сошлись во мнении, что для проведения лечения целесообразнее классифицировать патологию по типам переломов:
- медиальные варусный и вальгусный;
- латеральный;
- эпифизеолизный (отслоение эпифиза).
Если учитывать классификацию Garden (1961г.), то вид смещения отломков определяет 4 группы таких переломов:
- неполный;
- полный, но без смещения фрагментов;
- с частичным смещением фрагментов;
- с полным смещением фрагментов.
Классификация Pauwels (1935 г.) ввела три типа медиальных переломов с соответствующими углами наклона плоскости перелома к горизонтальной линии таза:
- I тип – < 30°;
- II тип – ≤ 50°;
- III тип – > 70°.
Описание таких переломов дано в таблице:
| Тип перелома | Описание травмы и метод лечения |
 Варусный (аддукционный или невколоченный) медиальный |
Чаще встречается у пожилых людей в связи с остеопорозом и травмами. При травме отсутствует вклинивание костных фрагментов, и нет открытого угла между осью головки и шейки в медиальную сторону.
Линия перелома будет косой или поперечной там, где шейка переходит в бедренную головку. Часть адамовой дуги может отломаться вместе с головкой, что приведет к укорочению конечности. Применяют оперативный метод лечения и консервативные способы: вытяжку с последующим вправлением костей и наложением повязки из гипса Уитмена-Турнера до операции или при невозможном ее проведении. |
 Вальгусные или вклиненные медиальные |
При незначительной выраженности вальгусной позиции отломки вклиниваются, может сохраняться нормальный угол между головкой и шейкой или небольшой и открытый кзади, где и проходит линия перелома.
Вколоченный перелом бедра считают стабильным, поэтому операцию не проводят. Но при угле более 20° кости вправляют и в процессе операции вводят гвоздь для соединения фрагментов. |
 Латеральный перелом |
Данная травма встречается редко и характерна линией перелома, проходящей вдоль латеральной границы с пересечением основания шейки, не достигая вертела.
У больного заметна варусная позиция конечности и ротация кнаружи. |
 Эпифизеолиз головки бедра  Шеечно-диафизарные углы при отделении эпифиза от collum femoris |
Возникает такое редкое травматическое заболевание, как соскальзывание бедренной головки, у юношей. При этом скрыто или остро смещается или полностью отслаивается эпифиз на уровне ростковой пластинки.
При клиническом обследовании рентгенограммы виден изгиб шейки в форме посоха. Сама шейка будет расширенной и дугообразной, а эпифизарная щель – неправильной и шире, чем на стороне здоровой конечности. Ход головки будет почти вертикальным, а не горизонтальным. Чтобы оценить перелом нужно сделать снимок в положении сзади и сбоку. Разделяют пять стадий эпифизеолиза:
При прогрессе эпифизеолиза необходима операция, в ходе которой проводят винтовую фиксацию сквозь зоны роста, вводят спицы, аутоили аллотрансплантата, что перекрывают зону роста. Проводится на III стадии межвертельная углообразная или шаровидная деторсионно-ротационная вальгизирующая остеотомия с металлоостеосинтезом. На IV стадии проводят закрытую репозицию эпифиза и чресшеечную фиксацию спицами Ноулиса, проводят тунеллизацию головки и шейки и вводят аутоили аллотрансплантата. На V стадии проводят эпифизеодез и корригигующую остеотомию на конце кости бедра, чтобы устранить порочное положение ноги. Врач может назначить скелетное вытяжение бедра, затем иммобилизацию таза и бедра повязкой из гипса, оперативную внесуставную фиксацию эпифиза и шейки с помощью пучка спиц, шурупов, костных трансплантатов. Пациентам можно будет переносить вес тела на проблемную конечность только после исключения или излечения патологии. |
Существует и часто встречается хондральное повреждение медиального мыщелка бедренной кости во время вывиха. При этом от бедра или надколенника возможен откол кусочка хрящика или кости в момент «перепрыгивания» надколенника через мыщелок бедра.
В этом случае боли и блокады будут вызывать костные или фрагменты хрящей, что остаются внутри полостей колена. Активных движений в суставе не будет, больной не сможет поднять прямую ногу. При повреждении малоберцового нерва нарушится чувствительность и движение стопой.
Общая симптоматика
Вначале боли в паху возникают периодически и усиливаются при активных или пассивных движениях. Проявляется симптоматика обширной гематомой при вертельных травмах. При таких переломах – она чаще отсутствует, как и активная внутренняя ротация ноги, поскольку стопа будет повернута кнаружи из-за невозможности вращения ногой внутрь.
Наружную ротацию выявляют по положению стопы: ее наружный край будет лежать на горизонтальной плоскости, а положение коленного сустава будет соответствовать наружной ротации стопы. Длина конечности не изменяется. Но она будет несколько короче и сместится большой вертел выше линии, что соединяет седалищный бугор с передней верхней остью подвздошной кости.
Будет заметна усиленная пульсация артерии бедра в связи с излившейся в сустав крови и приподниманием при этом капсулы, мягких тканей и бедренной артерии.
При вколоченных переломах нет четкой клинической картины. Больной жалуется на боли в паху или области вертела, иногда – в коленном суставе, особенно при нагрузках.
Лечение
При хондральном переломе медиального мыщелка без смещения в коленный сустав вводят иглу в процессе пункции, чтобы сделать аспирацию крови и ввести 20-40 мл Новокаина (1%-й раствор). Конечность фиксируют циркулярной повязкой из гипса.
Чрез 2 дня больному рекомендуют выполнять упражнения для укрепления 4-главой бедренной мышцы. Ходить на костылях, не нагружая большую конечность, разрешают спустя 8 -10 дней. Гипс снимают через 1.5 месяца. Ногу нагружают спустя – 4-4,5 месяцев, поскольку ранняя нагрузка приводит к импрессии мыщелка после перелома.
При смещении костных отломков при Т и V-образных переломах проводят скелетное вытяжение, лечение консервативными и оперативными методами. Используется шина Белера после введения спицы через пяточную кость, прикрепляют груз 4-4,5 кг. Через 4-5 недель вытяжение прекращают.
Если консервативное лечение не дает ожидаемого эффекта, тогда проводится открытая репозиция перелома и остеосинтез с помощью металлических конструкций на 4-5 день с момента травмы. Швы снимают через 12-14 дней.
Лечение медиального перелома дано в таблице:
| Метод/средства | Инструкция по проведению |
| Консервативный | Проводят обезболивание Новокаином (2% раствор – 20 мл) или Морфином (1% — 1 мл) или Пантопоном и медикаментозное лечение медиального перелома вколоченного или при невозможности провести операцию.
 Скелетное вытяжение Метод направлен на предупреждение расклинивания фрагментов костей и некроза бедренной головки: применяют вытяжку, укладывая больного на щит и применяя шину Брауна:
На второй день лечения назначают пассивные (для больной ноги) и активные (для здоровой ноги) упражнения, которыми руководит специалист. На видео в этой статье дана имитация ходьбы при переломе. Если при повторном рентгенологическом исследовании через 3 недели отмечают прочное вколочение отломков, больным разрешают передвигаться на костылях, не нагружая конечность. Если спустя 4-5 месяцев рентгенограмма подтверждает сращение фрагментов, больным разрешают нагружать ногу. При переломе без смещения накладывают гипсовую повязку на 2,5-3 месяца. Спустя 1.5-2 месяца начинают дозировано нагружать поврежденную конечность. При переломе со смещением назначают скелетное вытяжение и используют груз весом 6-8 кг на 7-8 дней. После больные носят повязку из гипса в течение 1,5-2 месяцев. |
| Медикаменты | Врач индивидуально назначает обезболивающее средство: инъекции или таблетки Кетанова, Ибупрофена, таблетки Нурофена, Найза, инъекции Налфлубина, Фентанила. Во время электрофореза применяют Новокаин или анальгетик.
Для обезболивания и сращивания костной ткани применяют Полимедэл – полимерную пленку с наличием электростатического поля. Оно распространяется вглубь под кожу на 3-5 см, поэтому пленку накладывают прямо на гипс или на кожу через слой марли и носят до получения терапевтического эффекта. Перерыв делают через 48 часов.  Пленка Полимедэл, цена 360-450 рублей |
| Препараты кальция | Медиальный перелом бедренной кости может возникнуть из-за недостатка кальция, поэтому с первых дней травмы следует укреплять костную ткань препаратами:
 Препарат кальция |
| Физиотерапия | Для купирования болей, отеков и ускорения процесса восстановления костной и хрящевой ткани, мягких тканей проводят физиотерапевтические процедуры: электрофорез с обезболивающими растворами, магнитную терапию, ультразвук, грязетерапию, массаж, лазеротерапия и УВТ (ударно-волновая терапия).
 Магнитотерапия  Ударно-волновая терапия |
| Операции |
 Остеосинтез – редкая хирургическая операция Остеосинтез проводят с помощью:
Репозицию костных отломков проводят открытым и закрытым способом. Чтобы правильно ввести гвоздь в кость, используют спицы или направляющие приспособления, аппарат Демьянова.  Аппарат Демьянова Наиболее часто articulatio coxae заменяют искусственным имплантатом в процессе эндопротезирования.  Эндопротезирование тазобедренного сустава Эндопротезирование бывает однополюсным: замещается только шейка и головка бедра, а также тотальным: замещается шейка, головка и вертлужная впадина. Кроме этого используют цементную технологию для фиксации компонентов и бесцементную: их вколачивают в кость при переднебоковых и заднебоковых доступах к суставу. |
Реабилитация
Чтобы не возникали: тромбоз вен, пролежни, тромбоэмболия, пневмония, инфекции мочевыводящих путей реабилитацию начинают на 2-3 день после травмы. Под руководством специалиста выполняют посильные пассивные и активные движения в положении лежа и сидя.
Не нагружая больную конечность, становятся на костыли, передвигаются с их помощью или ходунков и трости. ЛФК и массаж укрепляют связки и возвращают подвижность ноги, ускоряют появление костной мозоли (см. также Зарядка при переломе шейки бедра: актуальность выполнения и примерный комплекс, подходящий всем.)
Важно. На первых порах сидячее положение больные принимают только для выполнения упражнений ЛФК, но после скелетного вытяжения и при гипсовой повязке. Они привстают с помощью специалиста, если это не мешает сделать гипс или бандаж. Особо следует быть осторожными при внедрении титановых пластин в сустав, чтобы не допустить их смещение и повреждения костной ткани в местах крепления.
Вопрос-ответ
Здравствуйте. А когда можно активизировать движения в верхней части корпуса?
Здравствуйте. Активизируют движения в верхней части после снятия гипсовой повязки и замены ее на специальный бандаж. Но перетруждать организм не рекомендуется, поскольку при любых упражнениях мягкие ткани серьезно «давят» на шейку и головку сустава.
Здравствуйте. Посоветуйте, пожалуйста, упражнение для пожилого человека после травмы бедра и что лучше: костыли, трость или ходунки?
Здравствуйте. Для пожилых людей всегда удобнее использовать ходунки и даже выполнять упражнения, опираясь на них, как это видно на видео.
Вывод
Травма шейки бедра может привести к инвалидности, осложнениям в любом возрасте, а к летальному исходу – пожилых людей при отсутствии лечения. При своевременном проведении комплексной терапии можно вернуть двигательную активность на многие годы, повысить иммунитет и общее состояние организма.
