Консультация врача

Диагностика и лечение переломов большеберцовой кости, выбор терапии в зависимости от сложности травмы.

Большая берцовая кость – длинный трубчатый элемент, участвующий в образовании голеностопного сустава. Повреждение этой части составляет около 20% от всех переломов голени. Диагностика и лечение переломов большеберцовой кости осуществлются с использованием определенных схем и методов, которые определяются разновидностью травмы и ее локализацией.

Повреждение костей голени.
Повреждение костей голени.

Анатомическое строение кости и характерные особенности переломов

Большеберцовая кость – крупный массивный костный элемент, который располагается в средней трети голени и состоит из тела и двух концов, имеющих суставные поверхности. Верхняя часть кости или ее проксимальный отдел сочленен с коленным суставом, нижняя часть или дистальный отдел участвует в образовании голеностопа, сочленяясь с таранной костью стопы.

Большая берцовая кость повреждается под воздействием прямого и непрямого травмирующего фактора на любом участке, но наиболее часто определяется перелом большеберцовой кости в средней трети и в нижней. Происходит это из-за анатомических особенностей данных областей, имеющих маленькую прочность и минимальный объем мышечной ткани. Верхняя часть кости со своей массивной анатомией и большим мышечным слоем реже подвержена травмам.

Данная кость несет на себе всю основную нагрузку, соответственно, характер травмирования большой берцовой кости отличается широким разнообразием и классифицируется по нескольким характеристикам.

Перелом большеберцовой кости может сопровождаться повреждением связок, сосудистых структур и мягких тканей с отсутствием или наличием отломков, их сдвигом относительно анатомически правильного места расположения. Данные характеристики влияют на классификацию травмы и дают ей определение.

Важно. Повреждение кости в детском возрасте срастается в разы быстрее из-за интенсивной выработки коллагена и ускоренных процессов в организме.

На фото типы повреждений костей голени.
На фото типы повреждений костей голени.

Таблица № 1. Виды переломов большеберцовой кости.

Вид перелома Характерные особенности
Число костных отломков
Единичный Нарушение целостности костного элемента в одной области с образованием двух костных осколков.
Множественный Нарушение целостности костного элемента с образованием нескольких осколков. Данный тип травмы может затрагивать, как одну область, так и локализоваться в нескольких местах.
Локализация отломков кости
Перелом большеберцовой кости без смещения Отломки кости сохраняют свое правильное расположение и не смещаются относительно друг друга.
Перелом со смещением Отломки костных элементов меняют привычное место положения и смещаются относительно друг друга.
Линия разлома
Прямой Повреждение коси поперек.
Косой перелом большеберцовой кости Повреждение кости по диагонали.
Спиральный Повреждение кости с образованием спиральной линии разлома.
Форма края костных отломков
Ровный Линия разлома имеет гладкую форму.
Оскольчатый Линия разлома кости неровной формы с образованием осколков разного размера и формы.
Повреждение мягких тканей
Закрытый Травмирование кости без нарушения целостности кожного покрова и мышечной ткани.
Открытый Повреждение костного элемента с образованием открытой раны (повреждение мышечной ткани и кожи).
Повреждение суставов
Внесуставной Повреждение кости без травмирования сустава.
Внутрисуставной Повреждение костного элемента, сопровождающееся травмой сочленения.

Важно. Срок ношения гипсовой повязки при переломе большой берцовой кости зависит не только от сложности травмы, но и от возрастной категории пациента. Чем меньше возраст больного, тем длительность пребывания в гипсе меньше.

Локализация переломов

Перелом большеберцовой кости происходит под воздействием травматического фактора, действующего на определенный участок кости. Это может быть прямой удар, падение или прыжок с большой высоты с неестественным положением конечности.

Соответственно, повреждение большеберцовой кости может произойти в любой ее области. Именно, от локализации травмы происходит классификация перелома и назначается соответствующее лечение.

Перелом большеберцовой кости делят на повреждение ее верхнего, среднего и нижнего отделов, которые в травматологии именуют:

  • проксимальный;
  • среднего отдела;
  • перелом дистального отдела большеберцовой кости.

К проксимальным переломам (верхняя треть кости) относят:

  • повреждение мыщелка большеберцовой кости;
  • отрыв бугристости.

Диафизарные переломы большеберцовой кости (средняя треть кости) – перелом диафиза или тела костного элемента. К повреждениям в нижней трети относят перелом дистальной части большеберцовой кости.

Повреждение верхнего отдела голени.
Повреждение верхнего отдела голени.

Перелом мыщелка

Мыщелок – хрупкая часть кости в верхней части голени, которая очень часто подвергается травмированиям. Повреждение мыщелка большой берцовой кости провоцируется при факторе сдавливания, когда костный метафиз входит в эпифиз.

Перелом эпиметафиза большеберцовой кости может произойти полностью или частично. Неполное травмирование характеризуется наличием трещин или областью вдавливания. Полный перелом мыщелка может быть без смещения или со сдвигом отломков относительно их нормального месторасположения.

Также, медицина выделяет следующие типы переломов в этой области:

  1. Повреждение межмыщелкового возвышения.
  2. Субхондральный перелом большеберцовой кости.
  3. Импрессионный перелом большеберцовой кости (внутри сочленения).
  4. Краевое повреждение мыщелка.
  5. Компрессионный перелом большеберцовой кости (снаружи сочленения).

Межмышелковые переломы большеберцовой кости сопровождаются следующими клиническими проявлениями:

  1. Острый болевой синдром при вертикальном воздействии на конечность.
  2. Отек мягких тканей в области повреждения.
  3. Частичная или полная потеря подвижности при сгибании в области коленного сустава.
  4. Визуальное изменение естественной формы колена.
  5. Бледность кожного покрова.
  6. При сопутствующем повреждении нервных окончаний возникает чувство покалывания или мурашки на коже.

Важно. При повреждении костей закономерным явлением выступает температура. Она является защитной реакцией организма на боль и стрессовое состояние. Температура в пределах отметки 37,5°С считается нормальной, более высокие показатели свидетельствуют о присоединении инфекции или интоксикации организма.

Лечение перелома мыщелка

Перелом верхней трети большеберцовой кости в области мыщелка или перелом эпифиза большеберцовой кости лечат исходя из характеристик травмы и тяжести состояния пострадавшего.

Таблица № 2. Методики лечения перелома мыщелков:

Тип перелома Терапия
Закрытое повреждение мыщелка без смещения костных отломков относительно их нормального положения Не требует восстановления костных отломков на место и фиксируется гипсовой повязкой на период до одного месяца.
Закрытое повреждение мыщелка с незначительным смещением отломков. Закрытая репозиция с целью восстановления отломков в нормальное положение
Перелом мыщелка с сильным смещением отломков от первоначального положения. Скелетное вытяжение при переломе большеберцовой кости в области мыщелка – проведение специальной медицинской спицы через дистальный метафиз кости с попутной установкой петель (для удержания отломков фронтально)

Все вышеперечисленные методики могут быть неэффективны при сильных повреждениях, и врач может принять решение о хирургическом вмешательстве. При оперативном вмешательстве делают хирургический надрез в области повреждения для раскрытия суставной области и дальнейшего сопоставления отломков и их восстановления в нормальное состояние.

Отломки костного элемента фиксируются при помощи медицинских костодержателей. После выполнения этих процедур рана сшивается и при фиксировании конечности не загипсовывается для регулярной обработки в после операционный период.

Очень часто, в практике врача травматолога встречается перелом большеберцовой кости в колене со смещением мыщелков на обеих конечностях одновременно. Это повреждение требует обязательного хирургического вмешательства с фиксацией поврежденных костных элементов при помощи металлических болтов. Восстановительный период после травмы длится не менее восьми месяцев. Фиксирующие элементы удаляют при операции под наркозом.

Отрыв бугристости большеберцовой кости

Перелом бугристости большеберцовой кости (краевой перелом) возникает в момент прыжка и приземления на согнутые конечности. Под воздействия данного фактора сокращается четырехглавая мышца, которая и приводит к повреждениям данного характера.

Краевой перелом большеберцовой кости нарушает функционирование всего коленного сустава и может привести к инвалидности. Отрыв бугристости в травматологии делят на три типа, в зависимости от характера повреждения.

Таблица № 3. Типы повреждения бугристости большой берцовой кости.

Тип повреждения Характеристика
Первый Частичный отрыв ниже области сцепления ядер и самой бугристости.
Второй Полный внесуставной отрыв, затрагивающий область сцепления ядер.
Третий Полный отрыв бугра большой берцовой кости с вовлечением в травму полости сустава. Для данного типа отрыва характерно внутрисуставное повреждение.

Переломы бугристости большеберцовой кости проявляются следующей симптоматикой:

  • отечность кожного покрова в верхней области голени;
  • острые болевые ощущения при пальпации передней части коленного сустава;
  • невозможно совершать сгибательные и разгибательные движения коленом.

Лечение перелома бугристости большой берцовой кости

Отрывной перелом большеберцовой кости лечится исходя из типа повреждения:

  1. Первый тип – частичный отрыв фиксируют цилиндрическим гипсом или лангетом. Длительность восстановления трудоспособности до 1,5 месяцев.
  2. Второй тип – полный отрыв без повреждения сустава фиксируют лангетой, которая в большинстве случаев неэффективна. Поэтому основная методика лечения – оперативное вмешательство.
  3. Третий тип – полный отрыв бугра большой берцовой кости с повреждением сустава восстанавливают в процессе хирургического вмешательства. В период операции делают надрез в области травмы и восстанавливают отломки на место. Поврежденные костные элементы фиксируются медицинскими винтами и проволокой.

Важно. Остеомиелит – инфекционный воспалительный процесс, при котором происходит изменение костного мозга и ткани. Этот процесс нарушает поступление питательных веществ в кость, ослабляя ее и увеличивая возможность перелома.

Перелом средней трети большеберцовой кости

Повреждение средней части костного элемента – это переломы диафиза большеберцовой кости (тела). Травма на данном отрезке характерна при воздействии прямой и непрямой силы на эту область.

Разлом костного элемента происходит на любом отрезке, но наиболее часто в нижней ее трети и в области средней и нижней трети, так как это наиболее уязвимые места из-за небольшого мышечного слоя и низкой прочности кости.

Перелом диафиза большеберцовой кости характеризуется следующей клинической картиной:

  • искривление осевого расположения всей голени;
  • отечность мягких тканей;
  • гематома в области повреждения;
  • визуальная деформация в месте повреждения;
  • уменьшение длины всей конечности (может варьироваться в пределах 3х сантиметров);
  • неестественная бледность кожного покрова;
  • патологическая подвижность конечности в области перелома;
  • хруст отломков костных элементов;
  • при повреждении верхней трети диафиза кости теряется возможность вертикальной нагрузки на конечность.

Важно. Перелом голени не опасная травма, но в преклонном возрасте она может повлечь опасные осложнения: тромбоэмболию, ослабление общего состояния организма и медленное срастание костной ткани.

На фото травма большой берцовой кости.
На фото травма большой берцовой кости.

Лечение диафизарных переломов большой берцовой кости

Лечение переломов большеберцовой кости будет зависеть от локализации травмы и ее характерных особенностей.

Таблица № 4. Методики лечения в зависимости от типа перелома.

Тип перелома Метод терапии
Диафизарный перелом большой берцовой кости без смещения костных отломков. Фиксация гипсовой повязкой от стопы и до средней части бедра. При наличии поперечного перелома используют стремя, на 10й день, косого и винтового на 25й.
Диафизарный перелом большой берцовой кости со смещением костных отломков. Основная методика лечения – скелетное вытяжение, при котором медицинский штырь проводят через пятку и утяжеляют грузом. Со временем груз с 7кг уменьшают до 4кг. Гипс при переломе большеберцовой кости со смещением накладывают до середины бедра, после снятия веса.
Поперечный перелом без смещения костных отломков Гипс до средней части бедра, через 10-12 дней накладывают стремя.
Косые и винтовые типы переломов с наличием осколков и без их смещения Скелетное вытяжение с грузом до 5кг сроком до 30 дней. После формирования первичной костной мозоли – гипсовая фиксация до средней части бедра.

При неэффективности консервативных методов лечения применяется оперативное вмешательство и остеосинтез диафизарного перелома большеберцовой кости по литвинову.

Также показанием к операции является:

  • открытый перелом с наличием отломков кости;
  • поперечный перелом, при котором отломки смещаются по длине относительно их нормального местоположения;
  • нарушение целостности сосудистой ткани при любом типе перелома.
Скелетное вытяжение при травмировании большой берцовой кости.
Скелетное вытяжение при травмировании большой берцовой кости.

Перелом нижней трети большеберцовой кости

Повреждение дистального отдела или перелом метаэпифиза большеберцовой кости происходит под воздействием фактора большой травмирующей силы при котором таранная кость ударяет суставную поверхность большеберцовой. А так как большеберцовый костный элемент имеет низкую прочность образуется его раскол с наличием множества отломков.

Перелом дистального эпифиза большеберцовой кости сопровождается следующей клинической картиной:

  • болевые ощущения в области голеностопа и лодыжки;
  • патологическая деформация голеностопа;
  • волдыри с кровавым содержимым – фликтены (признак повреждения мягких тканей и кожного покрова);
  • острая боль при нагрузке на конечность;
  • отек кожи в месте повреждения кости;
  • гематома на пятке;
  • неестественная подвижность стопы;
  • крепитация отломков;
  • изменение положения стопы.

Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости не всегда можно диагностировать при помощи рентгена. Наиболее точную диагностику проводят при КТ исследовании.

Деформация конечности при повреждении голеностопного сустава.
Деформация конечности при повреждении голеностопного сустава.

Лечение дистальных переломов большой берцовой кости

Дистальный перелом большеберцовой кости, в большинстве случаев не поддается консервативному лечению и его терапию проводят оперативно.

Хирургическое вмешательство при данных типах повреждения проводят спланированно, учитывается состояние кожного покрова (наличие фликтенов), отечность мягких тканей. Все эти факторы могут отсрочить проведение операции до трех недель.

В последние годы перелом дистального эпиметафиза большеберцовой кости восстанавливают при помощи малоинвазивной техники проведения операции, которая ускоряет заживление ран, исключает присоединение инфекций. Методика заключается в закрытом вытяжении костных отломков и последующей их фиксации через мини разрезы. Фиксацию проводят специальными медицинскими винтами и пластинами.

Перелом нижней трети большеберцовый кости лечат от трех до четырех месяцев. Такой длительный период обусловлен серьезностью травмы, которая нарушает не только мягкие ткани и кости, но и суставной хрящ.

При неправильной терапии или плохо проведенной операции может возникнуть артроз голеностопа – боль в суставной области и туго подвижность конечности.

Перелом нижней трети большеберцовой кости лечится при помощи консервативной терапии в очень редких случаях:

  • закрытый тип травмы без смещения костных отломков или с их минимальным отхождением в сторону;
  • отсутствие или минимальное травмирование связочного аппарата;
  • противопоказания к хирургическому вмешательству.

Важно. Наиболее подвержены переломам люди с остеопорозом костей. Эта болезнь ослабляет костную ткань, делая ее более хрупкой.

Поднадкостничный перелом

Поднадкостничный перелом большеберцовой кости – повреждение при котором у костного элемента не нарушается целостность полностью, а происходит частичный надлом. Возникает такая травма под фактором высокого давления на ось продольной кости.

Наиболее распространены такие виды переломов в детском возрасте, так как их надкостница более толстая, а кости эластичные. Все эти анатомические особенности снижают риск перелома, но не являются менее опасными.

Данный вид травмы по симптоматике отличается от обычного и дифференциальный диагноз перелома большеберцовой кости с повреждением надкостницы проводят с вывихом, так как симптоматика схожа:

  • сохранение нормальных контуров конечности;
  • отсутствие патологической подвижности;
  • боль при прощупывании поврежденной области;

Поднадкостничные переломы не сопровождаются смещением костных отломков, и терапия проводится с использованием консервативных методов лечения – иммобилизации гипсовой повязкой сроком до трех недель.

Важно. Поставить точный диагноз и подтвердить поднадкостничный перелом можно только при помощи рентгенологического исследования.

Стрессовый перелом

Стрессовый или усталостный перелом большеберцовой кости – небольшая трещина, не нарушающая целостности кости. Ее возникновение обуславливает повышенная и постоянная нагрузка на определенный отрезок конечности в момент, когда мышцы слишком перенапряжены.

Существует группа риска наиболее подверженная данному типу травм:

  • спортсмены (бег, теннис, гимнастика)
  • люди с избытком массы тела;
  • низкий физический тонус.

Стрессовый перелом большеберцовой кости имеет следующую симптоматику:

  1. Постоянная ноющая боль на определенном отрезке ноги.
  2. Болевые ощущения увеличиваются в момент физической нагрузки и уменьшаются при снижении ее интенсивности.
  3. Отечность мягких тканей.
  4. Приступообразная боль после нагрузки в состоянии покоя.

Лечение стрессовых переломов большой берцовой кости

При лечении стрессовых переломов очень редко прибегают к хирургическому вмешательству и используют консервативные методы терапии, включающие:

  • полное исключение активных физических нагрузок в течение шести девяти недель (зависит от тяжести повреждения);
  • использование ортопедической обуви для уменьшения нагрузки на поврежденную конечность (допускается ее замена ортопедические стельки);
  • фиксация конечности гипсом используется при тяжелых повреждениях или при не срастающихся переломах.
Стрессовый перелом характерен для спортсменов.
Стрессовый перелом характерен для спортсменов.

Важно. Возвращение к полной физической активности после стрессового перелома должно происходить постепенно. Резкая интенсивная нагрузка в 60% случаев приводит к повторному перелому.

Медикаментозная терапия переломов

После проведения основных терапевтических мероприятий по восстановлению костных отломков на место и фиксации конечности гипсом перелом лодыжек и большеберцовой кости лечат медикаментозно. Лекарственные препараты назначаются комплексно, их основная задача ускорить регенерацию костной ткани и быстрее восстановить поврежденную кость.

Препараты, используемые при переломах:

  1. Хондроитин, Глюкозамин, Терафлекс усиливают образование хрящевой ткани, регенерацию костной ткани и поступление в нее дополнительных питательных веществ. Инструкция для приема данной группы препаратов должна составляться лечащим врачом.
  2. Кальцид, Нутримакс, Витрум-Кальций, Компливит, Кальция лактат, Кальций-D3, Кальция хлорид препараты с содержанием одного кальция и в комплексе с витаминами. Препараты способствуют укреплению костной ткани и помогают при образовании первичной костной мозоли. Цена на моно препараты кальция значительно дешевле, чем на комплексные.
  3. Препараты иммуномодуляторы применяют при сложных переломах и после оперативного вмешательства (Тималин).

Важно. При открытых переломах наиболее опасна инфекция раны, которая вызывает нагноение. При поражении кости возможно укорочение длины всей конечности.

Первая помощь при переломе большой берцовой кости

При подозрении на перелом голени правильно оказанная первая помощь поможет избежать осложнений и сохранить функциональность стопы в последующем.

Не правильно оказанная первая помощь приведет к тяжелым последствиям:

  • болевому и травматическому шоку;
  • смещению костных отломков и трансформации закрытого перелома в открытый;
  • кровотечению;
  • повреждению сосудистой и нервной ткани;
  • потере трудоспособности.

Правила оказания первой помощи при переломе большой берцовой кости до приезда скорой помощи:

  1. Исключить вертикальную нагрузку на поврежденную ногу.
  2. Для предотвращения нарушения кровоснабжения необходимо снять облегающую одежду и обувь, не травмируя конечность. Дополнительное сдавливание поврежденной ноги может привести к некрозу тканей.
  3. Для уменьшения дополнительной нагрузки, конечность приподнимается на мягком возвышении до комфортной высоты.
  4. При открытом переломе с сильным кровотечением нужно наложить жгут выше поврежденного сосуда. Жгут затягивают не более чем на 15мин, далее снимают и через пол минуты накладывают снова.
  5. Фиксация конечности при помощи шины. Шина при переломе большеберцовой кости может использоваться специализированная или изготавливаться из подручных материалов. Главное условие – обездвижить два сустава, выше и ниже поврежденной области.
  6. Холодный компресс на травмированную область поможет обезболить, уменьшить отек и кровотечение (при открытом переломе компресс накладывают вокруг поврежденной области).
  7. Для обезболивания используют подручные болеутоляющие препараты Диклофенак, Ибупрофен.

Важно. Ношение аппарата Илизарова может вызвать тяжелые осложнения, вплоть до искривления конечности. При его ношении травмируется сухожилия, нервная и сосудистая ткань в местах проведения спиц.

Реабилитация после перелома

Консолидированный перелом большеберцовой кости (полностью сросшийся) подлежит длительному восстановительному периода с реабилитационными мероприятиями, которые помогут вернуть полное функционирование конечности.

Лечебная гимнастика поможет быстрее привести в тонус атрофированные мышцы.
Лечебная гимнастика поможет быстрее привести в тонус атрофированные мышцы.

Мероприятия в период реабилитации:

  1. Физиопроцедуры: электрофорез, магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение, УВЧ. Комплекс данных мероприятий ускоряет сроки срастания кости, усиливает кровообращение и выработку витамина Д, снимает воспаления и отечность.
  2. Лечебная гимнастика восстанавливает подвижность сустава, который атрофируется в период ношения гипса. Комплекс упражнений составляется лечащим врачом исходя из сложности травмы, особенностей организма и наличия сопутствующих заболеваний. Приступать к занятиям необходимо через неделю после снятия гипсовой повязки.
  3. Реабилитационная диета с присутствием продуктов, содержащих большое количество кальция.
  4. Массаж для улучшения кровоснабжения и работы лимфатической системы. Первые сеансы массажа будут вызывать неприятные болевые ощущения. Это происходит из-за атрофированных и неразработанных мышц. При сильном болевом синдроме используются специальные обезболивающие мази для массажа.
  5. Ношение ортопедической обуви или стельки.
  6. Теплые ванночки с добавлением соли восстанавливают физическую активность поврежденной конечности.


Видео в этой статье – осложнения после перелома голени и как вернуть нормальное функционирование конечности.


Добавить комментарий
Наша команда врачей и авторов
Краевский Андрей
Краевский Андрей

Спортивный врач. Ортопед. Закончил Красноярский медицинский университет. В данный момент занимается преподавательской деятельностью.

 

Есипович Михаил
Есипович Михаил

Ортопед. Стаж больше 20 лет. Закончил Самарский медицинский университет. Помог встать на ноги (в прямом смысле) далеко не одну сотню своих пациентов

Горбов Геннадий
Горбов Геннадий

Фельдшер скорой помощи. Опыт 18 лет. Закончил Краснодарский медицинский колледж. Не смотря на то, что Геннадий видел очень много плохого, он все еще остается оптимистом по жизни